Zuzahlungsbefreiung bei der Krankenkasse

Wann können Sie sich von Zuzahlungen befreien lassen?

Wenn Ihre gesetzlichen Zuzahlungen die persönliche Belastungsgrenze des Kalenderjahres erreichen, können Sie die Befreiung bei Ihrer Krankenkasse beantragen. Die Grenze liegt grundsätzlich bei 2 Prozent, unter den Voraussetzungen für schwerwiegend chronisch Kranke bei 1 Prozent der maßgeblichen jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.¹

Wie hoch ist die Belastungsgrenze für Zuzahlungen?

§ 62 SGB V begrenzt gesetzliche Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres grundsätzlich auf 2 Prozent der maßgeblichen jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Ist eine versicherte Person wegen derselben schwerwiegenden chronischen Krankheit in Dauerbehandlung und sind die Voraussetzungen erfüllt, gilt 1 Prozent. Die niedrigere Grenze kann sich auf den berücksichtigten Familienhaushalt auswirken.¹

Diese Zahlen sind Rechenbeispiele, keine pauschalen Grenzwerte. Bei zusammenlebenden Ehe- oder Lebenspartnern und berücksichtigten Kindern werden Einnahmen und gesetzliche Zuzahlungen zusammen betrachtet; Freibeträge senken die Berechnungsgrundlage. Für bestimmte Sozialleistungen gelten eigene Berechnungsregeln.¹ Geben Sie Ihre Daten im Zuzahlungsrechner ein und lassen Sie die verbindliche Grenze von der Krankenkasse prüfen.

Welche Kosten zählen zur Zuzahlungsbefreiung?

Entscheidend ist die gesetzliche Zuzahlung, nicht der Betrag, den Sie insgesamt aus eigener Tasche bezahlt haben. Typische anrechenbare Belege betreffen verordnete Arznei- und Heilmittel sowie die gesetzliche Zuzahlung im Krankenhaus. Zahlen Sie für eine Leistung mehrere Positionen, muss der gesetzliche Teil erkennbar sein.²

• Anrechenbar: Tatsächlich gezahlte gesetzliche Zuzahlungen für berücksichtigte Personen und dasselbe Kalenderjahr; Quittung oder Zahlungsnachweis aufbewahren.³
• Nicht anrechenbar: IGeL, privat gekaufte Mittel ohne Kassenleistung, Eigenanteile für Zahnersatz und Mehrkosten für ein teureres Wunscharzneimittel. Diese Positionen sind keine gesetzlichen Zuzahlungen.⁴
• Unklarer Beleg: Bitten Sie Apotheke, Praxis oder Kasse um eine Aufschlüsselung. Eine Gesamtrechnung ohne erkennbare Zuzahlung kann die Prüfung erschweren.

Die Befreiung bezieht sich auf weitere gesetzliche Zuzahlungen. Sie übernimmt nicht automatisch private Mehrkosten oder jede Rechnung aus einer Behandlung.⁴

Wer bekommt die 1-Prozent-Grenze?

Eine Diagnose allein genügt nicht automatisch. Nach der Erläuterung des BMG muss in der Regel wegen derselben Krankheit mindestens ein Jahr lang ein Arztbesuch pro Quartal nachgewiesen werden. Hinzukommen muss mindestens eines der folgenden Kriterien:²

• Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 3, 4 oder 5,
• Grad der Behinderung oder Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent,
• kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine gravierende Verschlimmerung, kürzere Lebenserwartung oder dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität droht.

Auch die Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm kann für die Ein-Prozent-Grenze relevant sein.² Die Krankenkasse prüft die Voraussetzungen; lassen Sie sich von der behandelnden Praxis bestätigen, welche Nachweise Ihre Kasse verlangt.

• Prüffrage 1: Liegt eine Bescheinigung über die schwerwiegende chronische Erkrankung und die Dauerbehandlung vor?
• Prüffrage 2: Welche Personen und Einkommen gehören nach § 62 SGB V zu Ihrem Haushalt?
• Prüffrage 3: Welche gesetzlichen Zuzahlungen aller berücksichtigten Personen sind bereits belegt?

Die Antrags-Checkliste zeigt die Unterlagen und den Ablauf.

Was passiert, wenn die Grenze erreicht ist?

1. Persönliche Grenze überschlagen; bei Haushaltsmitgliedern die gemeinsame Berechnung beachten.
2. Zuzahlungsquittungen und Einkommensnachweise für das betreffende Kalenderjahr sammeln.
3. Die Befreiung bei Ihrer Krankenkasse beantragen. Die Kasse benachrichtigt Sie nicht automatisch beim Erreichen der Grenze.³
4. Den Befreiungsnachweis nach Bewilligung bei weiteren gesetzlichen Zuzahlungen vorlegen.

Die Bescheinigung gilt für den verbleibenden Teil des jeweiligen Kalenderjahres. Über die Grenze hinaus gezahlte gesetzliche Zuzahlungen können nach Prüfung erstattet werden; heben Sie deshalb auch spätere Quittungen auf.⁴ Für ein neues Kalenderjahr ist die Belastungsgrenze erneut zu prüfen.